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Par la présente, je/nous (*) révoque(ons) le contrat que j'ai/nous avons (*) conclu pour l'achat des marchandises suivantes (*)/la fourniture du service suivant (*)

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Commandé le (*) ____________ / reçu le (*) __________________


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Name des/der Verbraucher(s)


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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Signature du/des consommateur(s) (uniquement en cas de communication sur papier)


_________________________

Datum

(*) Biffer la mention inutile